España, uno de los países de la UE con menos copagos en Sanidad

Hay determinadas palabras que son tabú en la política española y copago es una de ellas. Este lunes, lo comprobó Dolors Montserrat, que se metió en un charco enorme, el primero desde que llegó al Gobierno. La ministra de Sanidad, en declaraciones a Radio 4, habló de "ajustar" la cantidad abonada por los medicamentos para los jubilados de más renta. "Pienso sinceramente que quien más tiene debería pagar más", llegó a decir. Y se armó una buena.

Desde la oposición, todos los grupos salieron en tromba a rechazar la propuesta y la palabra maldita, "copago", volvió a los titulares. Es cierto, como explicó la ministra, que el PP no inventó el copago farmacéutico, aunque sí lo reintrodujo para los pensionistas, un colectivo que desde los años ochenta obtenía gratis todos los medicamentos con receta. Ahora mismo, los pensionistas pagan un 10% del coste del medicamento, con un límite de 8 euros/mes para los que tienen rentas inferiores a 18.000 euros/año y de 18 euros/mes para los que ingresan entre 18.000 y 100.000 euros al año. Para los que ganan más de 100.000 euros, el coste es del 60% del medicamento con un límite de 62 euros/mes.

La polémica obligó a Montserrat a desdecirse. Minutos después de haberlo anunciado, la ministra publicaba el siguiente tuit en su cuenta oficial:

Incluso, este martes llegó a decir que era "injusto" alarmar a los pensionistas, como si hubiera sido otro, y no ella, quien inició la discusión sobre el tema con sus declaraciones. Es más, se apresuró a aclarar que si acaso, lo que se planteaba su departamento es rebajar los copagos de las rentas más bajas.

En cualquier caso, lo que más llama la atención en todo este asunto no es tanto la propuesta (subir los límites de copago a las rentas más altas) como la reacción de casi todos los que la han valorado, incluyendo a la propia ministra. Porque, además, no es la primera vez que pasa. En 2015, Ciudadanos se metió en un lío parecido a cuenta de una propuesta incluida en su programa electoral para las catalanas del 27-S y en la que se analizaba la opción de que las prestaciones no incluidas en la cartera de servicios básicos fueran financiadas en parte por el usuario. En aquella ocasión, el incendió obligó a improvisar una rueda de prensa, con el habitual desmentido y la encendida defensa de una sanidad pública totalmente gratuita (cuando más bien habría que decir pagada por los contribuyentes).

Y llama la atención por varias razones, pero sobre todo por algo que es muy habitual a la hora de medir la calidad de los servicios públicos en España, su financiación, el nivel de impuestos o los resultados: como decimos, lo normal cuando surgen estos debates es que miremos al exterior, para ver qué hacen nuestros vecinos de la UE. Salvo en este caso… Porque en los países ricos de la Unión Europea, lo habitual es que el copago sanitario esté mucho más extendido que en España, donde sólo se da, y parcialmente, en el sector farmacéutico.

Como puede verse en la siguiente tabla, incluida en el informe Los Sistemas Sanitarios en los Países de la UE, publicado por el Ministerio de Sanidad en 2014, sólo en Dinamarca y Reino Unido (dentro de la UE-15, los países más ricos, que formaban parte de la Unión antes de la ampliación al este) tienen un sistema sanitario tan generoso como el español. En los demás, hay copagos de forma generalizada. Algunos sólo lo tienen establecido para urgencias e ingresos hospitalarios (como Alemania), aunque en la mayoría se cobra una pequeña tasa en todos los niveles del servicio, desde la atención primaria a las urgencias, pasando por las visitas al especialista o las estancias hospitalarias:

Cada caso es diferente. Hay países con tasas más altas para ayudar a financiar el sistema y otros que cobran una cantidad simbólica (el famoso euro por consulta) con una finalidad puramente disuasoria. Pero en todos ellos el debate está abierto y nadie se escandaliza porque se plantee la posibilidad de modular, modificar o implantar un copago. Esto no quiere decir que el modelo holandés (con copagos en todos los servicios y muy buenas notas en los estudios internacionales que miden la calidad de los sistemas sanitarios) sea mejor que el español… pero tampoco lo contrario.

De hecho, por no haber, en España ni siquiera hay demasiados estudios académicos sobre la cuestión, algo que también sorprende. Por ejemplo, en un detallado análisis sobre este tema que Fedea publicaba el pasado año, "Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño", los autores se extrañan de la "alarmante falta de evidencia empírica sobre los efectos del copago en la salud". ¿Quizás es que los economistas tampoco se atreven a estudiar o proponer alternativas en un tema tan políticamente incorrecto?

A favor y en contra

Los argumentos teóricos a favor y en contra de los copagos sí son algo más conocidos, aunque en pocas ocasiones el debate político gira en torno a ellos. Cada vez que este tema se pone sobre la mesa por parte de algún partido, como ha ocurrido esta semana, lo más habitual es que el que lo planteó por primera vez tenga que recular ante los ataques de todas las demás formaciones, que le acusan de querer "privatizar" la sanidad o asocian la medida, (para mal, por supuesto) con la mercantilización del derecho a la salud de los más pobres.

Saliendo un poco de esta dinámica, sí hay buenas razones para un debate sereno, tanto si se está a favor como en contra de los copagos.

Argumentos a favor:

- Reducción de costes por el menor uso de los servicios: parece la razón más evidente para una medida de este tipo, aunque probablemente no es el argumento más importante.

- Incremento de financiación: muchos apuntan a los copagos y lo relacionan con al afán recaudatorio de los políticos. Pero normalmente las cantidades de las que hablamos suponen un porcentaje pequeño del gasto total en sanidad. No negamos que puede tener su importancia, pero no será lo más relevante.

- Listas de espera y eficiencia en el uso de la sanidad pública: éste es el principal argumento de los pro-copago. En España, por ejemplo, todos los estudios coinciden que es nuestro principal problema. Tanto los que defienden el sistema público en su diseño actual como los que reclaman su reforma señalan a las listas de espera o al colapso de determinados servicios, como las urgencias, que no se están usando para lo que en teoría se diseñaron.

Porque además, esta dificultad en el acceso a los servicios es muy ineficiente en términos económicos: por ejemplo, una persona de baja médica porque su operación se retrasa es un coste para toda la sociedad. Además, puede acabar sufriendo complicaciones que hagan más caro el tratamiento. Esto último nos recuerda que alargar los plazos atención (ya sea en las operaciones o en el acceso al médico especialista) es uno de los principales riesgos para la salud del enfermo. Los copagos, incluso los llamados disuasorios y que tienen más un carácter psicológico que un coste económico (el euro por consulta del que hablamos antes) sí pueden ayudar mucho en este sentido. Por ejemplo, en el caso del gasto farmacéutico, el copago parece haber ayudado a la reducción en la compra de medicamentos.

Argumentos en contra:

- Coste a largo plazo: los críticos apuntan a que el ahorro a corto plazo que se consigue con los copagos se puede acabar pagando a largo plazo. Apuntan a dos posibles efectos: en primer lugar, si no todos los servicios tienen copago, los pacientes acaban acudiendo a los servicios que son gratuitos y presionando a sus médicos para que les deriven a estos, que pueden llegar a ser más caros que los sometidos a copago.

Además, podría producirse un segundo efecto todavía más peligroso, tanto en términos económicos como de salud pública. Si un paciente no acude a su médico con los primeros síntomas por miedo al copago, puede que cuando finalmente vaya a la consulta la enfermedad se haya agravado y el tratamiento requerido sea mucho más caro que el que podría habérsele impuesto unas semanas antes. Y todo eso por no hablar de los posibles riesgos para el resto de la población (contagios, epidemias…), apuntan los críticos de la medida.

- Si no se diseña bien, el copago puede acabar penalizando el acceso a los servicios sanitarios básicos de los hogares de renta más baja

- Impuesto a los enfermos: los copagos los pagan los que acuden a los servicios sanitarios, por lo que al final son los que tienen peor salud los que acaban siendo más perjudicados por la medida aseguran los críticos. En sentido contrario, podría pensarse que un sistema de copagos bien diseñado podría incentivar los hábitos de vida saludables.

Las claves

Con todo esto sobre la mesa, hay una serie de factores que deberían tenerse siempre en cuenta a la hora de diseñar un modelo de copago:

• Análisis coste-efectividad de cada tratamiento cubierto por el sistema público, ¿qué tiene que cubrir el sistema? ¿qué tratamientos deben quedar fuera? ¿cómo financiar esos tratamientos no cubiertos? ¿qué innovaciones médicas pagar?...
• Análisis de los efectos del copago, sobre el presupuesto sanitario y sobre los indicadores generales de salud
• Límites en el copago según las rentas: por un lado, los expertos recomiendan que estos límites se pongan de forma que los grupos de población de renta más baja no se vean excluidos de la atención sanitaria. Por otro, un límite muy elevado para las rentas altas puede verse como otro impuesto añadido para este grupo, con los efectos desincentivadores a la creación de riqueza que tiene cualquier tributo
• En lo que tiene que ver con las rentas, una pregunta relevante sería si tiene sentido que determinados grupos sociales (por ejemplo, los pensionistas) estén excluidos del copago sin tener en cuenta sus ingresos o la salud de cada uno de sus miembros
• Cómo diseñar el modelo de copago para los enfermos crónicos, con enfermedades raras o tratamientos muy onerosos
• Copago de servicios extra: por ejemplo, ¿sería copago que las personas que quieran tener una habitación individual en un hospital público pagasen un extra para disponer de este beneficio? ¿perjudicaría al resto? ¿sería una fuente de financiación para el sistema con la que nadie saldría perdiendo?
• Contra-copago: es decir, incentivar el uso de la sanidad privada para descargar a la pública con deducciones fiscales o bonificaciones por la contratación de un seguro

Las anteriores medidas son sólo algunas de las que se podrían poner sobre la mesa. Los expertos coinciden en que la clave está en medir tanto el coste-ahorro en términos económicos como en lo que hace referencia a las consecuencias sobre la salud de la población afectada.

Aunque cuando se habla de sanidad pública casi siempre sale a relucir la palabra "gratuidad", lo cierto es que nada es gratis y que el dinero que dispone el Estado para estos temas está limitado. Por lo tanto, financiar un servicio se hará siempre en detrimento de otro, del mismo modo que ahorrar en un lado puede servir para dedicar más fondos a otra partida.

En este punto, hay que recordar que el gasto sanitario tenderá a subir con fuerza en los próximos años con motivo del envejecimiento de la población. Como puede verse en el siguiente gráfico, incluido en un informe del Banco de España sobre gasto sanitario en los países de la OCDE, entre los 20 y los 50 años, el gasto de un adulto medio en servicios sanitarios se mantiene más o menos constante, apenas con una ligera tendencia ascendente. Pero a partir de los 55-60 años empieza a crecer con fuerza. Y según se va envejeciendo, la factura sube todavía más. Algo que es bueno (el aumento de la esperanza de vida) tendrá un coste económico. No tiene sentido cerrar los ojos a esta realidad. España va a ser durante las próximas décadas uno de los países con un porcentaje más elevado de habitantes mayores de 65 años.

A pesar de todo, en nuestro país, hasta ahora sólo se ha abierto la puerta del copago farmacéutico. Y eso con múltiples resistencias. Cuando se plantea la opción, apenas se acepta el debate si la medida se restringe a las rentas más altas y en casos excepcionales. Sin embargo, en otros servicios públicos, los cambios en los precios pagados por los usuarios han servido para mejorar la eficiencia de los mismos sin que eso haya implicado una restricción en el acceso. Hace un par de meses, un informe de Fedea apuntaba a que la subida de las tasas universitarias había servido para mejorar las notas y el porcentaje de aprobados. No es lo mismo la universidad que la sanidad. El debate en cada caso será diferente. Si es que hay debate. Por lo visto esta semana con los copagos, ése es el primer reto, que se plantee la cuestión y se discuta. No será fácil.